Morbo di Graves Basedow

La vaccinazione SARS-CoV-2 (anti-Covid-19) sta attualmente riducendo la pandemia Covid-19. Molto si è discusso negli ambienti scientifici ed anche sulla stampa sui possibili effetti collaterali dei vaccini. In un recentissimo articolo pubblicato su Thyroid, la rivista ufficiale ATA (American Thyroid Association), ricercatori messicani riportano per la prima volta ipertiroidismo di Graves Basedow insorto improvvisamente in due soggetti giovani e sani 2-3 giorni dopo la prima dose di vaccino Pfizer BioNTech [1].

MORBO DI GRAVES BASEDOW

Il morbo di Graves Basedow è la più frequente causa di ipertiroidismo con incidenza compresa tra l’1.5 ed il 3% della popolazione. Il morbo di Graves Basedow colpisce principalmente il sesso femminile, con un rapporto maschi/femmine di 1:5-1:10. Può manifestarsi a qualsiasi età, ma è più frequente fra i 30 e i 40 anni e oltre i sessant’anni.

SINTOMI

I sintomi all’inizio della malattia sono sfumati. I disturbi di ordine psichico sono spesso interpretati con difficoltà. Il paziente può così lamentare eccessive reazioni emotive, ansietà, difficoltà a dormire, irritabilità, preoccupazione per motivi trascurabili, disturbi cognitivi, facile affaticabilità mentale, fino a sviluppare veri e propri quadri depressivi.

Il morbo di Graves Basedow conclamato presenta i tipici sintomi dell’ipertiroidismo: fini tremori distali, tachicardia, aritmie (fino alla fibrillazione atriale), debolezza, intolleranza al caldo con copiosa sudorazione, arrossamento del volto e del collo, disturbi mestruali fino all’amenorrea, calo della libido e della fertilità, disturbi dell’alvo con frequenti episodi diarroici, aumento di volume della tiroide (gozzo), fiato corto, fragilità delle unghie, calo ponderale nonostante l’aumento dell’appetito. La iperfagia può in alcuni casi determinare un aumento di peso sfatando il luogo comune che gli ipertiroidei necessariamente dimagriscono.

La protrusione degli occhi (esoftalmo) e la paralisi dei muscoli oculari estrinseci con diplopia (visione doppia) e strabismo colpiscono fortunatamente una piccola percentuale (5-10%) dei pazienti con malattia di Graves Basedow. Nella maggior parte dei pazienti i sintomi oculari si limitano a retrazione palpebrale (reversibile), lacrimazione, fotofobia (intolleranza alla luce), sensazione di sabbia negli occhi e lieve edema periorbitario.

SEGNI OBIETTIVI DEL MORBO DI GRAVES BASEDOW

Il collo del paziente affetto da morbo di Graves Basedow può presentare un rigonfiamento a causa del gozzo da aumento volumetrico della ghiandola tiroide. L’ecografia tiroidea conferma la presenza di gozzo diffuso e ghiandola ipoecogena (più scura del normale) dovuto ad infiltrato linfocitario (Fig. 2). Un aspetto ecografico caratteristico è la ipervascolarizzazione tiroidea rilevabile con color doppler o con studio microV che rileva i flussi vascolari veloci e lenti. Tale quadro ecografico è denominato “inferno tiroideo” (Fig. 3). Il morbo di Graves Basedow è una manifestazione della tiroidite cronica autoimmune e per alcuni versi gli aspetti ecografici della malattia di Graves Basedow somigliano a questa (Il pane quotidiano dell’Endocrinologo: LA TIROIDE)

Molti sintomi possono rimanere sfumati nel paziente anziano, eccetto la astenia, i sintomi cardiovascolari e miopatici (sofferenza muscolare), che tendono ad accentuarsi. La storia naturale della malattia di Graves Basedow non ha generalmente un andamento uniforme, è caratteristica l’alternanza di remissioni e recidive. Nel 30-40% dei casi la malattia va in remissione stabile o evolve in ipotiroidismo. Probabilmente questo tipo di evoluzione si manifesta in una percentuale superiore di casi perché i pochi pazienti che fanno più di 2 anni di terapia antitiroidea possono avere tendenza ad uno spegnimento dell’ipertiroidismo.

CAUSE

L’origine del morbo di Basedow è su base autoimmune ed è influenzata da un’importante componente genetica ed ereditaria. Nel siero dei pazienti è possibile ritrovare auto-anticorpi anomali diretti contro componenti enzimatiche (anticorpi anti Tireoperossidasi) o contro la Tireoglobulina (anticorpi anti Tireoglobulina), una proteina che contiene gli ormoni tiroidei preformati. Caratteristici del morbo di Graves Basedow sono gli anticorpi diretti contro il recettore del TSH. Il TSH è l’ormone ipofisario che stimola la sintesi degli ormoni tiroidei; il legame di questi anticorpi con il recettore del TSH riproduce gli effetti stimolatori del TSH sull’attività della tiroide. L’ipertiroidismo deriva pertanto da iperattivazione funzionale della tiroide, con aumento in circolo di entrambi gli ormoni tiroidei (FT4 ed FT3) e blocco del TSH, quasi sempre indosabile visto il noto effetto feedback negativo esercitato dagli ormoni tiroidei sul TSH (gli ormoni tiroidei elevati riducono i livelli di TSH). Ancora piuttosto oscuro rimane il motivo che scatena questo attacco auto-anticorpale.

DIAGNOSI

Per porre diagnosi di morbo di Basedow, oltre all’esame clinico del paziente (ricerca dei sintomi e dei fattori di rischio sopraelencati), è fondamentale il dosaggio degli ormoni tiroidei, del TSH e degli anticorpi antitiroidei e antirecettore TSH, associato ad immagini ecografiche della tiroide con ecocolordoppler per indagarne la vascolarizzazione o, più modernamente, con microV. Il doppler microV visualizza i flussi lenti ed i flussi capillari, e la tiroide tipicamente si accende di colore con il quadro dell’ “inferno tiroideo”. La scintigrafia tiroidea non è più necessaria per fare diagnosi.

TERAPIA

La terapia del Morbo di Basedow ha lo scopo di ridurre la quantità di ormoni tiroidei circolanti e a tal fine si avvale di farmaci tireostatici, le tionamidi, con azione immunosoppressiva. Questi medicinali sono rappresentati dal metimazolo, dal propiltiouracile (preferito in gravidanza). Il beta bloccante propranololo è utilizzato nelle fasi iniziali per dominare i sintomi cardiovascolari.

La terapia farmacologica del morbo di Basedow deve essere protratta a dosi gradualmente decrescenti e – con posologia calibrata sul singolo paziente in base all’aggressività della malattia – protratta sino alla remissione clinico ormonale della sindrome da ipertiroidismo. Il trattamento distruttivo della tiroide con iodio radioattivo o (solo in situazioni estreme) con tiroidectomia è riservato alle forme non gestibili con terapia farmacologica. Il trattamento dei sintomi oculari gravi da orbitobatia basedowiana è con cortisonici locali o sistemici. Nelle fasi iniziali hanno dato risultati promettenti farmaci biologici quali il rituximab o l’infliximab. Interventi chirurgici correttivi sono riservati ai casi più gravi.

CASI CLINICI DI MORBO DI GRAVES BASEDOW INSORTO DOPO VACCINAZIONE SARS-CoV-2 PFIZER BIONTECH [1]

CASO CLINICO 1

Donna di 40 anni, lavoratrice in ospedale, ipertesa, con storia di infezione Covid-19 risoltasi 8 mesi prima. Due giorni dopo la vaccinazione Pfizer BioNTech presentava nausea, vomito, astenia, insonnia e palpitazioni.

Esame obiettivo: fini tremori distali, iperreflessia, aritmia cardiaca.

I test di funzione tiroidea rivelavano TSH soppresso, fT3 , fT4 elevati; positivi gli anticorpi antiTPO, antiTg e antirecettore TSH. Il TSI era positivo (Tab. 1).

L’ecodoppler tiroideo mostrava aumento di dimensioni e ipervascolarizzazione della ghiandola tiroide.

Il monitoraggio ECG secondo Holter evidenziava tachicardia sinusale ed episodi di fibrillazione atriale parossistica. La paziente è stata trattata con propranololo 60 mg/die, diltiazem 120 mg/die, ivabradina 5 mg/die e metimazolo 10 mg/die con buona risposta.

CASO CLINICO 2

Donna di 28 anni, precedentemente sana, medico in formazione, priva di storia di AIED (Auto Immune Endocrine Disease). Tre giorni dopo la vaccinazione SARS-CoV-2 (Pfizer BioNTech) manifestava ansia, insonnia, palpitazioni, tremore distale. Gli esami del sangue erano normali, ad eccezione dei test di funzionalità tiroidea. Il TSH era soppresso ed fT3 ed fT4 erano aumentati. Gli anticorpi antitirodei erano elevati (Tab. 1). Il monitoraggio ECG secondo Holter era normale.

La paziente è stata trattata con propranololo 40/mg die e metimazolo 10 mg/die con risposta adeguata.

Nessuno dei due pazienti presentava segni di dermopatia, orbitopatia o altri segni di connettivite indifferenziata.

DISCUSSIONE

Questi sono i primi casi descritti in letteratura di insorgenza di malattia di Graves Basedow dopo vaccinazione SARS-Cov-2, in questo caso Pfizer BioNTech. Le informazioni riguardanti le malattie endocrine autoimmuni dopo vaccinazione SARS-Cov-2 sono limitate.

Gli autori attribuiscono la comparsa dell’ipertiroidismo a Sindrome Autoimmune/Infiammatoria Indotta da Adiuvanti (ASIA). Una delle condizioni riconosciute come ASIA sono le sindromi post-vaccinali.

I vaccini contengono sostanze adiuvanti, che aumentano la risposta immunitaria antigene-specifica. I vaccini possono scatenare una risposta immunitaria che porta ad un ampio spettro di malattie autoimmuni, incluse le malattie tiroidee autoimmuni [2].

Nei due casi presentati nell’articolo di Olga Vera-Lastra et al, le manifestazioni cliniche di ipertiroidismo, la comparsa di anticorpi antitiroidei inclusi gli anticorpi antirecettori TSH, di TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin) e l’imaging ecografico hanno reso possibile diagnosticare la malattia di Graves Basedow. E’ singolare che il tempo di comparsa delle manifestazioni di ipertiroidismo sia stato estremamente breve (2-3 giorni). Un possibile meccanismo per la rapida insorgenza dei sintomi è che la concentrazione della proteina virale contenuta nel vaccino raggiunge un picco in 24-48 ore, scatenando una risposta autoimmune (3). Il vaccino Pfizer BioNTech è composto da nanoparticelle lipidiche formulate con un nucleoside RNA che codifica una “spike protein” del virus SARS-Cov-2 modificata. Il vaccino è stato dimostrato essere sicuro ed avere una efficacia del 94.6% [3].

CONCLUSIONI

I casi presentati dagli studiosi messicani rappresentano un esempio delle diverse manifestazioni cliniche delle reazioni autoimmuni indotte da vaccino. Gli autori raccomandano fortemente di monitorare gli effetti sulla tiroide dei vaccini SARS-CoV-2 recentemente introdotti.

Bibliografia

  1. Olga Vera-Lastra, Alberto Ordinola Navarro, Maria Pilar Cruz Domiguez, Gabriela Medina, Tania Ivonne Sánchez Valadez, Luis J Jara. Two Cases of Graves’ Disease Following SARS-CoV-2 Vaccination: An Autoimmune/Inflammatory Syndrome Induced by Adjuvants. Thyroid 2021 May 3. doi: 10.1089/thy.2021.0142. Online ahead of print. PMID: 33858208 DOI: 10.1089/thy.2021.0142
  2. Ruiz JT, et al. Adjuvants- and vaccines-induced autoimmunity: animal models. Immunol Res. 2017. PMID: 27417999
  3. Skowronski DM, De Serres G. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med. 2021 Apr 22;384(16):1576-1577. doi: 10.1056/NEJMc2036242. Epub 2021 Feb 17. PMID: 33596348

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